看護師国家試験 第109回 問194

与薬の業務プロセスを見直す。

医療事故の防止では個人の注意力に頼るのではなく、誤りが起こりにくい仕組みへ改善することが基本です。医療安全管理者は与薬の業務プロセス全体を見直し、組織として標準化を図ります。口頭指示は誤認の原因となり、マニュアルは病棟ごとではなく施設で統一し、当事者のみを対象とした研修は責任追及になりかねません。