国家試験問題
理学療法士国家試験 第57回 問2
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74 歳の女性。左片麻痺。Brunnstrom 法ステージ上肢II、下肢III。患側の筋緊張 は低く、随意的な筋収縮もわずかにみられる程度である。平行棒内立位は中等度介 助が必要で、左下肢は膝伸展位を保持することが困難で、体重をかけると膝折れが 生じる。 診療録の問題指向型医療記録の記載で assessment(評価Æはどれか。
正解と解説
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正解 5
左下肢の筋緊張低下により体重支持力が低下している。
問題指向型医療記録(SOAP形式)においてassessment(評価)は主観的情報(S)と客観的情報(O)を統合し臨床的に解釈した内容を記載する項目であり、「筋緊張低下により体重支持力が低下している」という因果関係を含む解釈は評価にあたるため選択肢5が正しい。単なる所見の記述はS/Oに、具体的な介入内容はplan(計画)に該当する。