実務
薬剤師国家試験 第111回 問273
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58 歳男性。身長 170 cm、体重 65 kg、体表面積 1.75 m2。患者は 5 年前より 高尿酸血症に対してプロベネシド錠を服用している。今回の入院では、急性リンパ 性白血病の治療として、メトトレキサート・ホリナート救援療法を行うこととなっ た。そこで、主治医はプロベネシド錠からアロプリノール錠へ処方を変更した。 (変更前処方) プロベネシド錠 250 mg 1 回 2 錠( 1 日 4 錠) 1 日 2 回 朝夕食後 30 日分 (変更後処方) アロプリノール錠 100 mg 1 回 2 錠( 1 日 4 錠) 1 日 2 回 朝夕食後 7 日分 (入院時検査所見) 体温 36.8 °C 赤血球 310 × 104 /μL、白血球 18,000/μL、血小板 8.2 × 104 /μL、 血清クレアチニン 0.9 mg/dL、eGFR 67.9 mL/min/1.73 m2、 尿酸 7.8 mg/dL、AST 35 IU/L、ALT 40 IU/L この患者の薬物治療に対する薬剤師の提案として、適切なのはどれか。2つ選 べ。
正解と解説
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正解 1, 3
メトトレキサートの消失を確認するため、投与開始 48 時間後の血中濃度を確認する。 / 尿の pH を 7.0 以上に維持するため、炭酸水素ナトリウム注射液を追加する。
高用量メトトレキサート療法では投与48時間後の血中濃度を測定して薬物の消失(排泄)状況を確認することがホリナート救援療法の用量調整に不可欠であり、メトトレキサートは酸性尿中で溶解性が低く尿細管に結晶として析出し腎障害を来しうるため、炭酸水素ナトリウムの投与により尿pHを7.0以上に維持し尿中排泄を促進することが重要である。