状況設定問題
看護師国家試験 第111回 問213
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A さん(50 歳、男性、会社員)は半年ほど前から労作時に胸痛と呼吸困難感があり、 狭心症と診断され内服治療を受けている。本日明け方から胸部に圧迫感があった。出 勤途中に強い胸痛を自覚し、自ら救急車を要請した。救急外来到着時のバイタルサイ ンは、体温 35.8 °C、呼吸数 30/分、脈拍 112/分、血圧 96/52 mmHg、経皮的動脈血 酸素飽和度〈SpO 〉93 %(酸素2L/分)。意識は清明。12 誘導心電図は V 〜V で ST 2 1 4 上昇、II、III、aVF で ST 低下がみられた。 その後、A さんは経皮的冠動脈形成術〈PCI〉を受けた。帰室時のバイタルサイン は、体温 36.2 °C、呼吸数 20/分、脈拍 58/分、整、血圧 80/40 mmHg、経皮的動 脈血酸素飽和度〈SpO 〉95 %(酸素1L/分)。顔面は蒼白、冷汗を認めた。意識は清 明である。 このとき看護師が最初に行うことはどれか。
正解と解説
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正解 3
穿刺部の出血の有無を確認する。
PCI後に血圧低下、頻脈ではなく徐脈、顔面蒼白、冷汗がみられる場合、まず穿刺部からの出血や後腹膜血腫による循環血液量減少を疑い、穿刺部の状態を確認します。出血は最も頻度が高く、圧迫止血で対応できる合併症であるため、最初に観察すべき項目です。意識は清明で不整脈の所見もないため、除細動器の準備や側臥位への体位変換が優先されるわけではありません。