医師国家試験 第110回 問500

76歳の男性。全身z怠感と呼吸困難とを主訴に来院した。昨日、引っ越しのた めに一日中荷物の移動を行った。その後、全身z怠感を自覚していたが、21時こ ろに就寝した。午前2時ころ呼吸困難が生じてきたため、しばらく座位で安静にし たという。今朝も全身z怠感と呼吸困難が改善せず、呼気時の喘鳴も出現してきた ため妻とともに受診した。10年前に健康診断で不整脈を指摘されていたが、特に 症状がなかったので医療機関を受診していなかった。意識は清明。身長167cm、 体重66kg。体温36.2°C。脈拍84/分、不整。血圧152/66mmHg。呼吸数24/分。 SpO 95%)room air)。胸部の聴診ではIII音と心尖部に最強点を有するIII/VIの汎 5全9収縮期雑音を聴取する。両側の胸部でwheezesを聴取する。腹部は平坦、軟 で、肝・脾を触知しない。両側の脛骨前面に圧痕を残す浮腫を認める。血液所見: 赤血球459万、Hb14.1g/dL、Ht42%、白血球4,900、血小板19万。血液生化 学所見:総蛋白7.6g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、 直接ビリルビン0.3mg/dL、AST52IU/L、ALT49IU/L、LD420IU/L)基準 176〜353)、ALP358IU/L)基準115〜359)、γ-GTP60IU/L)基準8〜50)、アミラ ーゼ124IU/L)基準37〜160)、脳性ナトリウム利尿ペプチド5BNP9478pg/mL)基 準18.4以下)、尿素窒素16mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、Na141mEq/L、 K4.0mEq/L、Cl104mEq/L。CRP1.3mg/dL。心電図)別冊No. 28A)と胸部エ ックス線写真)別冊No. 28B)とを別に示す。心エコーで左室駆出率44%であり、 高度の僧帽弁逆流と下大静脈の拡大とを認める。 初期治療において投与するのはどれか。3つ選べ。