薬剤師国家試験 第100回 問325

80歳女性の家族より「一昨日、処方せんにより調剤してもらった薬を服薬 してから母親の体のふらつきがひどくなり、今朝転倒した。」と薬局に連絡があっ た。調剤した薬剤師が確認したところ、薬剤量を誤って多く調剤した可能性が疑わ れた。 処方された薬剤の用量を誤って調剤した場合、医療事故につながる可能性があ る。下図は、公益財団法人日本医療機能評価機構で収集した医療機関におけるヒヤ リ・ハット事例の報告件数に基づいて作成されている。図のア〜オに入る語句とし て適切なのはどれか。1つ選べ。 なお、この報告件数には以下の1〜3に該当する事例が含まれている。 1 医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例。 2 誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例又は軽微 な処置・治療を要した事例。 3 誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例。 データの出所:公益財団法人日本医療機能評価機構、医療事故情報収集事業平成 24年年報 (注)当事者とは、当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり、複数回答 が可能である。 輸血 イ その他 オ その他 エ 治療・処置 ア 検査 ウ ドレーン・ チューブ 療養上の世話 図1 報告項目の内訳 図2 当事者職種の内訳(注) ア イ ウ エ オ