医師国家試験 第119回 問399

82歳の女性。発熱と呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴 : 3日前から発熱と乾性咳嗽が出現、2日前から労作時の呼吸困難も出現 したため受診した。同居している家族を含め、周囲で上気道炎症状のある人はいな い。 既往歴 : 2年前から特発性間質性肺炎と診断され、3か月前の急性増悪の際にス テロイドパルス療法が行われ、その後漸減しながら現在プレドニゾロン25mg/日 と抗線維化薬を内服している。その他の薬は副作用のため中断している。 生活歴 : 喫煙歴はない。自宅で夫と息子夫婦の4人暮らし。ADLは自立。毎日 近所を散歩している。室内で犬を1匹飼っている。3か月前にインフルエンザワク チンと新型コロナウイルスワクチンを接種している。 家族歴 : 父が82歳時に肺癌で死亡。 現 症 : 意識は清明。身長155cm、体重60kg。体温37.8°C。脈拍84/分、整。 血圧130/76 mmHg。呼吸数28/分。SpO 88%(room air)。心音に異常は認めな い。呼吸音は両側下肺背側にfine cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・ 脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見 : 尿所見:蛋白(−)、糖3+、ケトン体2+、潜血1+。血液所見:赤 血球412万、Hb12.3g/dL、Ht38%、白血球11,400(分葉核好中球89%、単球1 %、リンパ球10%)、血小板24万、Dダイマー1.0μg/mL(基準1.0以下)。血液 生化学所見:総蛋白5.1g/dL、アルブミン3.0g/dL、総ビリルビン0.7mg/dL、 AST25U/L、 ALT21U/L、 LD549U/L(基 準124〜222)、 ALP39U/L(基 準 38〜113)、γ-GT30U/L(基 準 9 〜32)、尿 素 窒 素17mg/dL、ク レ ア チ ニ ン 0.5mg/dL、血 糖144mg/dL、HbA1c6.1%(基 準4.9〜6.0)、Na135mEq/L、 K3.9mEq/L、Cl94mEq/L、KL-64,482U/mL(基準500未満)。免疫血清学所 見:CRP4.7mg/dL、β-D-グルカン210pg/mL(基準10以下)。インフルエンザ ウイルス迅速抗原検査陰性、新型コロナウイルス〈SARS-CoV-2〉抗原定性検査陰 性、サイトメガロウイルス抗原陰性。胸部エックス線写真(別冊No. 9A)と胸部単 純CT(別冊No. 9B)とを別に示す。 別 冊 No. 9 A、B 入院して治療を行ったが、呼吸状態が悪化し、マスク 5L/分の酸素投与でも SpO が90%を維持できない状態となり、本人の呼吸困難も悪化した。終末期に おける医療について、患者本人から侵襲的な処置を希望しないこと、「苦しくない ように、痛くないようにして欲しい」という希望があることを家族が聞いており、 家族から本人の意思を尊重して治療を進めて欲しいと話があった。また今回の入院 時にも、同様のことを本人が主治医をはじめ医療スタッフに話しており、診療録に もこの意向が記載されていた。 オピオイドの投与とともに行うのはどれか。