看護師国家試験 第106回 問234

Aさん(78 歳、男性)は、尿路感染症による敗血症で入院し、5日が経過した。中 urinarytractinfection sepsis 心静脈ラインから輸液ポンプを使用して乳酸加リンゲル液が投与され、その側管から シリンジポンプを使用してノルアドレナリンが投与されている。 Aさんには有害事象はみられなかったが、医師の指示量の2倍のノルアドレナリ ンが3時間投与されていた。これは、医師がノルアドレナリンの減量を指示書に記 載し、夜勤の担当看護師にそれを伝えたが、担当看護師が実際に減量することを忘 れたことが原因だった。病棟では、リスクマネジメントとしてこの出来事の再発防 止策を考えることとなった。 再発防止策で適切なのはどれか。