医師国家試験 第111回 問273

20歳の男性。発熱と右下肢の発赤、疼痛および腫脹とを主訴に来院した。 現病歴 : 4日前、屋外でバスケットボールの練習中に転倒し右下4を打撲した。 次第に打撲した部位の発赤、疼痛および腫脹が出現して急速に拡がり、発熱も出現 したため救急外来を受診した。 既往歴 : 3歳時に肺炎で入院。薬物アレルギーはない。 生活歴 : 大学生。バスケットボールのサークルに所属している。喫煙歴はない。 飲酒は機会飲酒。 家族歴 : 父親が高血圧症で内服治療中。母親は健康。 現 症 : 意識レベルはJCSI-2-R。身長175cm、体重63kg。体温40.6°C。 脈拍120/分、整。血圧82/40mmHg。呼吸数22/分。SpO 96%(room air)。全身 に発汗を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を 触知しない。右鼠径部に径2cmで可動性良好なリンパ節を3個触知し、圧痛を認 める。右下4は打撲部位を中心に膝から足首に及ぶ著明な発赤、腫脹および圧痛を 認め、皮膚表面には大小の血性水疱を認める。右膝関節および足関節は腫脹と疼痛 のため十分な診察ができない。足背動脈は両側とも触知可能である。 検査所見 : 血液所見:赤血球468万、Hb13.9g/dL、Ht42%、白血球15,300 (桿状核好中球30%、分葉核好中球55%、好酸球1%、好塩基球0%、単球7%、 リンパ球7%)、血小板9万、PT-INR1.6(基準0.9〜1.1)、Dダイマー3.4 μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白6.0g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、AST114U/L、ALT30U/L、LD602U/L (基 準176〜353)、CK12,200 U/L(基準30〜140)、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.9mg/dL、血糖98 mg/dL、Na134mEq/L、K5.0mEq/L、Cl97mEq/L。CRP22mg/dL。動 脈 血 ガス分析(roomair):pH7.30、PaCO 32Torr、PaO 70Torr、HCO -14mEq/L。 2 2 3 骨盤部・下肢CTで右膝関節周囲から足部にかけての皮下組織と筋肉の強い浮腫像 と、下4の筋肉表面に沿った広範な液体成分の貯留像とを認める。 急速大量輸液を開始した。 輸液に対する反応から敗血症性ショックと判断するための指標はどれか。2つ選 べ。