医師国家試験 第118回 問388

75歳の女性。人工膝関節置換術のため入院中である。 現病歴 : 7日前に右変形性膝関節症に対して人工膝関節置換術を実施し、入院中 である。3日前から右膝の疼痛を自覚していた。前日から鎮痛薬を内服したが、疼 痛が増悪し歩行困難となった。また38°C台の発熱も出現した。 既往歴 : 60歳から高血圧症と糖尿病に対して内服治療中である。 生活歴 : 65歳まで小学校の教師をしていた。夫と2人暮らし。アレルギー歴は ない。 家族歴 : 父が高血圧症、母が糖尿病。 術後7日目の現症 : 意識は清明。身長154cm、体重50kg。体温38.1 °C。脈拍 124/分、整。血圧88/50 mmHg。呼吸数24/分。SpO 96%(room air)。眼瞼結膜 はやや貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。頭頸部に異常を認めない。心音と呼 吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。背部に異常を 認めない。右膝は手術創周囲に発赤と腫脹があり、疼痛で可動が困難である。創部 の離開や滲出液は認めない。他の部位に皮膚の異常を認めない。 検査所見 : 尿所見:蛋白(±)、糖 1 +、潜血(−)。血液所見:赤血球372万、 Hb11.3g/dL、Ht32%、白血球11,900(桿状核好中球12%、分葉核好中球79%、 好酸球 1%、単球 2%、リンパ球 6%)、血小板10万、PT-INR1.34(基準0.9〜 1.1)、血漿フィブリノゲン810mg/dL(基準186〜355)、Dダイマー 5.7μg/mL(基 準1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.0g/dL、総ビリル ビン0.8 mg/dL、AST30U/L、ALT20U/L、LD220U/L(基準124〜222)、ALP 104U/L(基準38〜113)、γ-GT29U/L(基準9〜32)、CK150U/L(基準41〜153)、 尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖228mg/dL、HbA1c 6.5% (基準4.9〜6.0)。Na138mEq/L、K3.8mEq/L、Cl103mEq/L。CRP34 mg/dL。 指導医と共に右膝関節穿刺を実施した。関節液のGram染色所見(別冊No. 9)を 別に示す。 別 冊 No. 9 右膝関節に再手術を行い、抗菌薬治療を継続していた。再手術後2日目に初回歩 行を開始したところ、突然の胸痛と呼吸困難が出現した。意識は清明。体温 37.5°C。脈拍120/分、整。血圧90/44 mmHg。呼吸数28/分。SpO 92%(room air)。著明な発汗と頸静脈の怒張を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。 確定診断に最も有用なのはどれか。