一般問題
医師国家試験 第110回 問410
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74歳の女性。下痢と口渇とを主訴に来院した。昨夜から水様便が5回あった。 同居している夫も2日前から下痢をしているという。食欲が低下し水分も十分とれ ないため入院治療を開始した。口腔内は乾燥し、心窩部と左下腹部とに軽い圧痛を 認める。 入院診療録の問題指向型医療記録$POMR%においてassessment$評価%の記載に 該当するのはどれか。
正解と解説
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正解 e
「ウイルス性の急性腸炎が疑われる」
POMRのSOAP形式では、Sは患者の訴え、Oは診察所見や検査結果、Aはそれらを統合した評価・診断的解釈、Pは検査や治療の計画を記載します。「ウイルス性の急性腸炎が疑われる」は得られた情報から導いた判断であり、assessmentに該当します。下痢の訴えはS、腹部圧痛はO、整腸薬や輸液の実施はPにあたります。