薬剤師国家試験 第107回 問299

62 歳女性。身長 153 cm、体重 56 kg。動悸及び息切れを自覚し、近医を受 診したところ非弁膜症性心房細動と診断され、以下の処方で治療を開始することに なった。患者の検査値等は以下のとおりである。 (所見及び検査値) 血圧 140/86 mmHg、心拍数 160 拍/分、脈拍数 90 拍/分、AST 23 IU/L、 ALT 28 IU/L、eGFR 40 mL/min/1.73 m2 (心電図) RR 間隔不規則、P 波消失、f 波出現 (処方 1 ) ワルファリンカリウム錠 1 mg 1 回 2 錠( 1 日 2 錠) 1 日 1 回 朝食後 14 日分 (処方 2 ) ビソプロロールフマル酸塩錠 2.5 mg 1 回 1 錠( 1 日 1 錠) 1 日 1 回 朝食後 14 日分 3 ヶ月経過後、患者が処方箋を持って来局した。処方が以下の内容に変更されて いた。 (処方 1 (変更後)) ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩カプセル 110 mg 1 回 1 カプセル( 1 日 2 カプセル) 1 日 2 回 朝夕食後 14 日分 (処方 2 ) ビソプロロールフマル酸塩錠 2.5 mg 1 回 1 錠( 1 日 1 錠) 1 日 1 回 朝食後 14 日分 処方内容の変更について薬剤師が患者に確認したところ、以下の答えが返ってき た。「薬の量を決めるために検査を繰り返していたが、主治医から食事について質 問され、時折青汁を飲んでいることを伝えたところ、薬を変えることになった。」 患者の所見及び検査結果は以下のとおりである。 (所見及び検査値) 血圧 130/85 mmHg、心拍数 120 拍/分、脈拍数 75 拍/分、AST 25 IU/L、 ALT 26 IU/L、eGFR 35 mL/min/1.73 m2、PT–INR 2.3 今回の処方変更について、薬剤師の対応として、正しいのはどれか。2つ選べ。