医師国家試験 第115回 問106

42歳の男性。発熱と咳嗽を主訴に来院した。3日前から38°C台の発熱と咳嗽が 出現した。昨日から黄色調の喀痰も伴い、症状が悪化してきたため受診した。3年 前に高血圧症と診断され、降圧薬の内服治療を受けている。意識は清明。体温 38.2°C。脈拍98/分、整。血圧126/68mmHg。呼吸数26/分。SpO 93%:room air<。眼瞼結膜は蒼白。心雑音を聴取しない。右下側胸部にcoarsecracklesを聴取 する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見:赤血球290万、Hb 8.2g/dL、Ht26%、白血球54,300:芽球95%、分葉核好中球1%、単球1%、リ ンパ球3%<、血小板3.2万。血液生化学所見:総蛋白7.8g/dL、アルブミン3.3 g/dL、AST38U/L、ALT20U/L、LD1,863U/L:基準120〜245<、ALP288U/L :基 準115〜359<、尿 素 窒 素35mg/dL、ク レ ア チ ニ ン0.8mg/dL。CRP12 mg/dL。喀痰Gram染色でGram陽性双球菌を認める。尿中肺炎球菌迅速抗原検 査が陽性である。胸部エックス線写真で右中下肺野に浸潤影を認める。 この患者の診療録を作成するにあたり、プロブレムリストにあげるプロブレムと して適切でないのはどれか。