医師国家試験 第120回 問117

84歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。 現病歴 : 昨日から呼吸困難があり、本日38.8°Cの発熱もあり受診した。普段は 平地を通常の速度で歩けるが、現在は室内の移動で呼吸困難がある。咳嗽も新たに 出現し、喀痰は黄色である。 既往歴 : 慢性閉塞性肺疾患〈COPD〉を 5 年前に診断されて副腎皮質ステロイ ド/長時間作用性β 刺激薬/長時間作用性抗コリン薬の合剤を吸入し、高血圧症で 降圧薬を内服している。 生活歴 : 喫煙は20歳から60歳まで60本/日、以後は禁煙している。飲酒歴はな い。元会社員。 現 症 : 意識は清明。身長168cm、体重60kg。体温38.8°C。脈拍132/分、 整。血圧146/78 mmHg。呼吸数28/分。SpO 86%(room air)。眼瞼結膜と眼球結 膜とに異常を認めない。咽頭に発赤や白苔を認めない。心音に異常を認めない。呼 吸音は両側wheezesがあり、呼気が延長している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を 触知しない。四肢は浮腫を認めない。頸部の写真(別冊No. 5A)と模式図(別冊 No. 5B)を別に示す。 別 冊 No. 5 A、B 次に検査所見を示す。 血液所見:赤血球436万、Hb13.0g/dL、Ht39%、白血球16,460(好中球 89%、好酸球0%、好塩基球0%、単球6%、リンパ球5%)、血小板33万、PT- INR1.0(基準0.9〜1.1)、Dダイマー0.5μg/mL(基準1.0以下)。血液生化学所 見:総蛋白5.7g/dL、アルブミン3.3g/dL、総ビリルビン2.1mg/dL、直接ビリ ルビン0.6mg/dL、AST27U/L、ALT16U/L、LD219U/L(基準124〜222)、 ALP 112 U/L(基準 38〜113)、 γ-GT 22 U/L(基準 13〜64)、 CK 39 U/L(基準59〜248)、尿素窒素28mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、尿酸6.9 mg/dL、血糖177mg/dL、HbA1c5.6%(基準4.9〜6.0)、Na138mEq/L、K3.7 mEq/L、Cl100mEq/L。CRP10.1mg/dL。動脈血ガス分析(room air):pH7.45、 PaCO 38Torr、PaO 54Torr、HCO - 24mEq/L。心電図は洞性頻脈でST-T変 2 2 3 化を認めない。胸部エックス線写真(別冊No. 6)を別に示す。 入院することとなり、SpO 92%以上となるように酸素投与が開始された。血液 培養2セットと喀痰培養検体を提出した。 現時点の治療で適切でないのはどれか。