医師国家試験 第120回 問115

28歳の男性。発熱、乾性咳嗽および倦怠感を主訴に来院した。2 週間前から 38°C前後の発熱・倦怠感が続いており、乾性咳嗽も認めるようになったため受診 した。半年間で 6kgの体重減少を認めている。来院時、意識は清明。身長172 cm、体重58kg。体温37.8°C。脈拍120/分、整。血圧118/60 mmHg。呼吸数 28/分。SpO 90%(room air)。咽頭粘膜に白苔を認める。両側の背部でfine cracklesを聴取する。血液所見:赤血球340万、Hb9.6g/dL、Ht30%、白血球 4,800、CD4陽性細胞数54/mm(3 基準500〜1,000)、血小板20万。血液生化学所 見:AST28U/L、ALT18U/L、LD256U/L(基 準124〜222)、尿 素 窒 素40 mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL。HIV抗原・抗体陽性。血中HIV RNA定量検 査も陽性であった。 この患者の入院診療録の問題指向型医療記録〈POMR〉におけるSOAPの assessmen〈t 評価〉の記載に該当するのはどれか。