必修問題
医師国家試験 第120回 問314
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78歳の女性。感染性心内膜炎の治療のため入院中である。血液培養2セットか らGram陽性球菌が検出され、広域抗菌薬を1日3回(8時間ごと)点滴静注してい た。入院5日目に薬剤感受性試験でペニシリン系抗菌薬に感受性があることが判明 したため、指導医は、抗菌薬をペニシリン系抗菌薬に変更するよう病棟担当医に指 示した。しかし、病棟担当医が抗菌薬変更のオーダー入力を失念し、かつ、広域抗 菌薬のオーダーが入院6日目の朝までとなっていたため、入院6日目の夜勤の看護 師が気付くまでの約12時間、抗菌薬投与が行われなかった。患者は、意識は清明 で、全身状態に変化はなく、その後、速やかにペニシリン系抗菌薬の投与が開始さ れた。 指導医から病棟担当医への言葉として適切なのはどれか。
正解と解説
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正解 a
「医療安全管理部門に報告しましょう」
抗菌薬の投与が約12時間中断された事例は、患者に有害な結果が生じなかったとしてもインシデント(ヒヤリ・ハット)にあたり、医療安全管理部門へ報告して再発防止に役立てるべき事象です。院外の医療事故調査制度への報告は予期しない死亡例が対象であり、この事例は該当しません。患者への説明や診療録への記載も省略してはならず、報告は個人の責任追及ではなくシステム改善が目的です。