薬剤師国家試験 第109回 問302

64 歳女性。身長 155 cm、体重 51 kg。うつ病の既往歴あり。胃がん腹膜播 種転移(Stage IV、HER2 陰性)に対しテガフール・ギメラシル・オテラシル (80 mg/m2)+ シスプラチン(60 mg/m2)併用療法を開始したが、 3 ケ月後に腫 瘍の増悪を認めた。二次治療としてパクリタキセル(80 mg/m2)+ ラムシルマブ (8mg/kg)併用療法を施行した。徐々に末梢神経障害が認められ、処方1及び2 の処方薬を服用していた。末梢神経障害は落ち着いたが、がん疼痛 NRS(注) 8 を認 めたため、トラマドール口腔内崩壊錠は処方 3 に変更され、服用開始 3 日目に患者 面談を行った。 (注)NRS:Numerical Rating Scale (処方 1 ) トラマドール塩酸塩口腔内崩壊錠 50 mg 1 回2 錠( 1 日6 錠) メトクロプラミド錠 5 mg 1 回 2 錠( 1 日 6 錠) 酸化マグネシウム細粒 83% 1 回 500 mg( 1 日 1,500 mg) 1 日 3 回 朝昼夕食後 7 日分 (処方 2 ) アミトリプチリン塩酸塩錠 25 mg 1 回 2 錠( 1 日 2 錠) ゾルピデム酒石酸塩錠 5 mg 1 回 1 錠( 1 日 1 錠) 1 日 1 回 就寝前 7 日分 (処方 3 ) オキシコドン徐放錠 10 mg 1 回 1 錠( 1 日 2 錠) 1 日 2 回 朝夕食後 7 日分 (検査値) 項目 面談 7 日前 面談時 AST(IU/L) 11 9 ALT(IU/L) 20 14 BUN(mg/dL) 25.4 30.9 CCr(mL/min) 45.1 35.5 Na(mEq/L) 138 135 K(mEq/L) 3.8 4.5 Cl(mEq/L) 99 101 空腹時血糖(mg/dL) 111 108 17 面談内容は以下のとおり。 患 者: 麻薬と聞いて不安だったけど、痛み止めが効いたよ。 薬剤師:痛みが落ち着いてよかったですね。食事とお通じはいかがですか。 患 者: ご飯は食べてます。お通じは、トイレの時にいきみますが、スッキリし なくて残った感じがあります。 面談等の結果、薬剤師の医師への提案内容として最も適切なのはどれか。1つ選 べ。