医師国家試験 第114回 問37

68歳の男性。上前胸部痛を主訴に来院した。2年前から両手掌に皮疹が繰り返 し出現していた。1年前から上前胸部痛を自覚していたという。1か月前から上前 胸部の疼痛が増悪したため受診した。両手掌に膿疱性皮疹を多数認める。両側の近 位指節間関節の腫脹と圧痛を認める。両側胸鎖関節の骨性肥厚と熱感および圧痛を 認める。この患者の胸部エックス線写真(別冊No. 11)を別に示す。 関節病変の原因として最も考えられるのはどれか。