医師国家試験 第115回 問387

22歳の男性。墜落外傷のため救急車で搬入された。 現病歴 : 地面から約6mの高所での作業中、誤って下肢から地面に墜落した。 強い腰痛と左下肢の痛みを訴える。 既往歴 : 特記すべきことはない。 生活歴 : 工事現場作業員。 家族歴 : 祖父が糖尿病。 現 症 : 意識レベルJCSI-3。身長170cm、体重60kg。体温35.6°C。心拍数 128/分、整。血圧88/60mmHg。呼吸数24/分。SpO 97%(リザーバー付マスク 10L/分酸素投与下 。毛細血管再充満時間は3秒と延長している。瞳孔径は右4 mm 左4mm、対光反射は正常。顔面に挫創がみられる。口腔からの出血はない。 頸静脈の怒張はない。胸部は左前胸部に圧痛がみられる。両側呼吸音は正常で左右 差を認めない。皮下気腫はない。左下肢は外旋位で痛みのため動かそうとしない が、知覚異常は認めない。左下ˆの創部から持続出血がみられ、土が多量に付着し ている。左足趾の動きに異常を認めない。離握手や開眼、閉眼の指示に応じる。皮 膚には冷汗と湿潤がみられる。 検査所見 : 尿所見:蛋白(− 、糖(− 、ケトン体(− 、潜血(− 、沈渣に白血球 を認めない。血液所見:赤血球360万、Hb10.8g/dL、Ht32%、白血球12,600、 血小板30万、PT-INR1.4(基準0.9〜1.1 、APTT41.0秒(基準対照32.2秒 、 血漿フィブリノゲン168mg/dL(基準200〜400 。血液生化学所見:総蛋白5.0 g/dL、アルブミン2.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST60U/L、ALT22 U/L、CK130U/L (基 準30〜140 、尿 素 窒 素30mg/dL、ク レ ア チ ニ ン0.9 mg/dL、血 糖124mg/dL、Na133mEq/L、K4.8mEq/L、Cl104mEq/L。12誘 導心電図:正常。画像所見:迅速簡易超音波検査〈FAST〉で心囊腔、胸腔および腹 腔内の液体貯留はみられない。胸部エックス線写真で左4-7肋骨骨折と左肺野の透 過性低下がみられる。骨盤エックス線写真で左第5腰椎横突起骨折、左腸骨骨折、 左恥坐骨骨折および左仙腸関節の離開がみられる。下ˆエックス線写真で左脛骨骨 幹部骨折がみられる。 その後、努力呼吸と舌根沈下が出現したため気管挿管を行った。CT検査に向か う準備をしていたところ、急にSpO が70%となった(6L/分酸素投与下 。意識 レベルはJCSIII-100。脈拍52/分、整。収縮期血圧50mmHg、拡張期血圧は測定 不可。瞳孔径は右3mm、左3mm。対光反射は正常である。左前胸部に皮下気腫 が出現した。聴診では左の呼吸音が消失し、打診で左前胸部に鼓音がみられる。再 度行った迅速簡易超音波検査〈FAST〉では心囊腔、胸腔および腹腔内液体貯留はみ られない。 直ちに行うべき処置はどれか。