医師国家試験 第117回 問254

60歳の女性。労作時息切れを主訴に来院した。15年前から寒冷時に手指の蒼白 化や腫脹を自覚していた。9か月前から両足部の冷感としびれ感が出現し、6か月 前に右母趾尖に潰瘍が出現した。同じころから階段や坂道を昇る際の息切れを自覚 するようになり、増悪したため受診した。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴 と飲酒歴はない。内服薬はない。身長153cm、体重51kg。体温36.4°C。脈拍 92/分、整。血圧124/92mmHg。呼吸数16/分。SpO は測定不能。顔面や四肢に 多発する斑状の毛細血管拡張を認める。両手指は腫脹し、顔面と両手指から手背に 軽度の皮膚硬化を認める。両足趾部と足底にチアノーゼ、右母趾尖に潰瘍を認め る。頸静脈の怒張を認めない。心音はII音の亢進を認める。呼吸音に異常を認めな い。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に筋力低下を認めない。下腿に 軽度の浮腫を認める。血液所見:赤血球420万、Hb11.6g/dL、Ht39%、白血球 5,500、 血小板15万、PT-INR1.0(基準0.9〜1.1)、APTT29.2秒(基準対照 32.2)、血漿フィブリノゲン270mg/dL(基準186〜355)、Dダイマー0.6μg/mL (基準1.0以下)。血液生化学所見:ALT28U/L、AST32U/L、LD192U/L(基準 120〜245)、CK59U/L(基 準30〜140)、 ク レ ア チ ニ ン 1.0mg/dL、 尿 酸 5.8mg/dL、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉266pg/mL(基準18.4以下)。 CRP0.2mg/dL。胸部エックス線写真(別冊No.7)を別に示す。 息切れの原因として考えられるのはどれか。