薬剤師国家試験 第109回 問339

73 歳男性。体重 72 kg。持続性心房細動及び高血圧症に対して治療中であっ た。自宅で階段を踏み外し、転倒したため救急搬送された。頭部 CT 検査は異常な しであったが、右前腕部尺骨の骨折による前腕部の腫脹が認められたため、保存治 療のため入院することになった。入院時検査を行うとともに病棟薬剤師が持参薬の 確認を行った。 (持参薬) ビソプロロールフマル酸塩錠 2.5 mg オルメサルタン口腔内崩壊錠 20 mg スピロノラクトン錠 50 mg ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物懸濁用散分包 5 g エドキサバントシル酸塩水和物口腔内崩壊錠 60 mg (入院時所見) 体温 36.8 °C、血圧 128/80 mmHg、脈拍 92 拍/分 (検査値) 赤血球 453 # 104/nL、白血球 4,060/nL、血小板 15.4 # 104/nL、 Hb 14.2 g/dL、AST 24 IU/L、ALT 18 IU/L、総ビリルビン 0.8 mg/dL、 c–GTP 54 IU/L、LDH 248 IU/L、尿酸 6.0 mg/dL、Na 141 mEq/L、 K 3.0 mEq/L、血清アルブミン 3.5 g/dL、BUN 39 mg/dL、 血清クレアチニン 1.85 mg/dL、CCr 36.2 mL/min、下肢浮腫(+)、 尿蛋白(+) この患者の持参薬のうち、薬剤師が入院時に減量あるいは中止を提案する薬剤と して、適切なのはどれか。2つ選べ。