医師国家試験 第112回 問23

71歳の女性。発熱と下 ̊浮腫とを主訴に来院した。65歳時から2型糖尿病のた め自宅近くの医療機関に通院中である。これまで網膜症は指摘されていない。1か 月前から37°C台の微熱があり、両側の下 ̊浮腫を自覚するようになった。かかり つけ医で血尿と蛋白尿とを指摘され、精査のために紹介されて受診した。体温 37.6°C。脈拍92/分、整。血圧146/88mmHg。呼吸数16/分。SpO 98%(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側の下 ̊に浮腫と網状皮斑とを認め る。左下 ̊の温痛覚の低下を認める。尿所見:蛋白3＋、潜血3＋、沈渣に赤血球 50〜100/1視野、白血球10〜20/1視野、赤血球円柱を認める。血液所見:赤血球 324万、Hb10.0g/dL、Ht31%、白血球10,300(桿状核好中球20%、分葉核好中 球52%、好酸球1%、好塩基球1%、単球3%、リンパ球22%)、血小板22万。 血液生化学所見:総蛋白6.0g/dL、アルブミン2.3g/dL、尿素窒素40mg/dL、 クレアチニン2.5mg/dL、血糖98mg/dL、HbA1c5.8%(基準4.6〜6.2)、Na138 mEq/L、K5.0mEq/L、Cl100mEq/L。免疫血清学所見:CRP6.5mg/dL、リウ マトイド因子gRFi陰性、抗核抗体陰性、MPO-ANCA84U/mL(基準3.5未満)、 PR3-ANCA3.5U/mL未満(基準3.5未満)。胸部エックス線写真で異常を認めな い。腎生検のPAS染色標本(別冊No. 5)を別に示す。 この患者でまず行うべき治療はどれか。