医師国家試験 第109回 問40

58歳の男性。全身倦怠感と息切れとを主訴に来院した。1か月前から休息しても 改善されない全身倦怠感と息切れとが出現し、次第に増強していた。10年前から糖 尿病と高血圧症とを指摘され治療を受けていたが、仕事が多忙なため半年間受診し ておらず、薬を服用していなかった。身長170cm、体重75kg(2か月前は71kg)。 脈拍88/分、整。血圧168/102mmHg。顔面と下腿とに浮腫を認める。尿所見:蛋 白3+、糖2+、潜血(!)。血液所見:赤血球320万、Hb8.2g/dL、Ht25%、白 血球8,200、血小板12万。血液生化学所見:総蛋白5.8g/dL、アルブミン2.8g/dL、 尿素窒素32mg/dL、クレアチニン2.8mg/dL、尿酸7.8mg/dL、血糖220mg/dL、 HbA1c7.8%(基準4.6〜6.2)、Na132mEq/L、K4.8mEq/L、Cl98mEq/L、Ca 7.2mg/dL、P5.8mg/dL。CRP0.3mg/dL。胸部エックス線写真で肺うっ血と心 拡大とを認める。ループ利尿薬を静脈内投与し浮腫の改善を認めた。 腎不全の進行防止のため次に行う治療として最も適切なのはどれか。