医師国家試験 第109回 問379

86歳の女性。発熱と呼吸困難とを主訴に来院した。 現病歴 : ADLは自立していたが半年前から時々食事中にむせることがあった。 2日前から咳や痰を伴う38°C台の発熱が出現した。しばらく自宅で様子をみてい たが、今朝になり呼吸困難も生じたため同居中の長女に付き添われて受診した。 既往歴 : 60歳ころから高血圧症、80歳ころから心房細動で投薬治療中。 生活歴 : 喫煙歴と飲酒歴とはない。 家族歴 : 父親が心筋梗塞で死亡。母親が胃癌で死亡。 現 症 : 意識レベルはJCSI-3。身長150cm、体重54kg。体温38.4°C。脈拍 112/分、不整。血圧152/72mmHg。呼吸数24/分。SpO 94%(鼻カニューラ2L/分 酸素投与下)。頸静脈の怒張を認める。III音を聴取する。IV音を聴取しない。心尖 部を最強点とするIII/VIの汎〈全〉収縮期雑音を聴取する。右背下部でcoarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両側下腿に浮腫を認める。 検査所見 : 尿所見:蛋白(-)、糖(-)、潜血1+、沈査に白血球を認めない。血 液所見:赤血球347万、Hb9.9g/dL、Ht30%、白血球10,20(0 桿状核好中球30%、 分葉核好中球45%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球17%)、血 小板28万。血液生化学所見:総蛋白5.4g/dL、アルブミン2.7g/dL、総ビリル ビン 0.9mg/dL、AST28IU/L、ALT26IU/L、LD280IU/L(基準 176〜353)、 ALP174IU/L(基準115〜359)、c-GTP24IU/L(基準8〜50)、アミラーゼ72IU/L (基準37〜160)、CK135IU/L(基準30〜140)、尿素窒素27mg/dL、クレアチニン 1.1mg/dL、尿酸6.9mg/dL、血糖112mg/dL、HbA1c6.0%(基準4.6〜6.2)、 Na133mEq/L、K4.0mEq/L、Cl97mEq/L。CRP7.4mg/dL。胸部エックス線 写真で右下肺野浸潤影、肺血管陰影の増強、右助骨横隔膜角鈍化、右第2弓の二重 陰影および左第4弓の突出を認める。12誘導心電図で心拍数110/分の心房細動を 認める。 入院し、ベッド上安静とした上で治療を開始した。入院3日目には発熱と呼吸不 全とは改善した。同日の夕方から落ち着きがなくなり、夜には大声をあげるように なった。翌日に撮影した頭部CTで脳全体の萎縮を認める。 今後の対応として正しいのはどれか。