医師国家試験 第113回 問390

70歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。 現病歴 : 年前に縦隔腫瘍に対し摘出手術が施行され、病理検査で軟部肉腫と診 断された。 年前に肺転移に対して か月間アドリアマイシンが投与され、その後 病変の増大はない。 か月前から.怠感があり、数日前から労作時の息切れを自覚 するようになった。ここ か月で kgの体重増加がある。 既往歴 : 45歳から高血圧症で内服加療。 生活歴 : 喫煙は20歳から33歳まで20本/日。飲酒は機会飲酒。 家族歴 : 母親は肺癌で死亡。 現 症 : 意識は清明。身長172cm、体重63kg。体温36.5°C。脈拍80/分、整。 血圧164/78mmHg。呼吸数18/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸 静脈の怒脹を認めない。胸骨正中切開の手術瘢痕を認める。III音を聴取し、心雑音 を認めない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 四肢末*に冷感を認めない。両側下に浮腫を認める。 検査所見 : 血液所見:赤血球399万、Hb11.6g/dL、Ht38%、白血球4,000、 血小板16万。血液生化学所見:総蛋白6.2g/dL、アルブミン3.6g/dL、AST62 U/L、ALT81U/L、LD251U/L 基準176〜353 、尿素窒素14mg/dL、クレアチ ニン0.6mg/dL、血糖97mg/dL、Na142mEq/L、K4.4mEq/L、Cl108mEq/L、 脳性ナトリウム利尿ペプチドôBNPý696pg/mL 基準18.4以下 、心筋トロポニン T0.14 基準0.01以下 、CK-MB5U/L 基準20以下 。CRP0.3mg/dL。 動脈血 ガス分析 room air :pH7.4、PaCO 38Torr、PaO 83Torr、HCO −24mEq/L。 2 2 3 胸部エックス線写真で心胸郭比は か月前に53%、受診時58%。心電図で高電位 とV 、V の軽度ST低下を認める。 年前の心エコー検査は正常である。今回 の来院時の心エコー検査で左室はびまん性に壁運動が低下しており、左室駆出率は 35%。 症状の原因として最も考えられるのはどれか。