医師国家試験 第110回 問381

その後の経過 : 入院10日目の昼ころから、心窩部に軽い痛みを感じるようにな った。翌朝、黒色便が出現した。意識は清明。体温36.6°C。脈拍100/分、整。血 圧98/56mmHg。呼吸数20/分。SpO 97%(room air)。 78歳の男性。呼吸困難と下£浮腫とを主訴に来院した。 現病歴 : 心不全、心筋梗塞および高血圧症にて自宅近くの診療所に通院中であっ た。2か月前から階段を上がる際に胸部の違和感を覚えるようになった。1か月前 から歩行時の呼吸困難と下£浮腫とを自覚するようになった。呼吸困難は徐々に悪 化し、10mさえも歩くことが困難になり受診した。 既往歴 : 65歳から高血圧症。75歳時に心筋梗塞にて経皮的冠動脈形成術(薬剤溶 出性ステント留置)。76歳から心不全。アンジオテンシンII受容体拮抗薬、β遮断 薬、ループ利尿薬、HMG-CoA還元酵素阻害薬、アスピリン及びチエノピリジン 系抗血小板薬を処方されている。 生活歴 : 喫煙は70歳まで20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴 : 父親は脳出血で死亡。母親は胃癌で死亡。 現 症 : 意識は清明。身長154cm、体重58kg(1か月で3kg増加)。体温36.3 °C。脈拍96/分、整。血圧156/86mmHg。呼吸数24/分。SpO 96%(鼻カニュー ラ2L/分 酸素投与下)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張 を認める。頸部血管雑音を聴取しない。胸部の聴診でIII音とIV音とを聴取する。心 雑音を聴取しない。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知し ない。両側の下£に浮腫を認める。 検査所見 : 尿所見:蛋白(−)、糖(−)、沈渣に白血球を認めない。血液所見:赤 血球412万、Hb13.8g/dL、Ht42%、白血球6,500(桿状核好中球30%、分葉核 好中球40%、好酸球1%、好塩基球1%、単球6%、リンパ球22%)、血小板19 万、Dダイマー0.6μg/dL(基準1.0以下)。血液生化学所見:総蛋白6.5g/dL、 アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、AST36IU/L、ALT39IU/L、 LD352IU/L(基準176〜353)、ALP153IU/L(基準115〜359)、CK156IU/L(基準 30〜140)、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、血糖114mg/dL、 HbA1c5.7%(基準4.2〜6.2)、総コレステロール139mg/dL、トリグリセリド77 mg/dL、HDLコレステロール53mg/dL、Na137mEq/L、K4.7mEq/L、Cl104 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉840pg/mL(基準18.4以下)。CRP 0.2mg/dL。心筋トロポニンT迅速検査は陰性。心電図は心拍数98/分の洞調律 で、不完全右脚ブロックを認める。胸部エックス線写真で心胸郭比は58%であ り、肺血管陰影の増強と右肋骨横隔膜角の鈍化とを認める。心エコーで左室駆出率 は34%で、びまん性に左室の壁運動低下を認める。 対応として適切でないのはどれか。