医師国家試験 第111回 問379

84歳の男性。早期胃癌の治療のため入院中である。 現病歴 : 2か月前から上腹部痛を自覚し、改善がないため受診した。上部消化管 内視鏡検査で胃前庭部小彎の早期胃癌と診断された。5日前に入院し、翌日に内視 鏡的粘膜下層剝離術が行われたが、同日夜に200mL程度の吐血があり、緊急で内 視鏡的止血術が行われた。吐血した際には激しい咳を伴っていた。昨日から38.7 °Cの発熱と呼吸困難とを自覚している。 既往歴 : 60歳時に胆囊摘出術。 生活歴 : 喫煙は60歳まで10本/日を40年間。飲酒歴はない。石綿などの粉塵吸 入歴はない。 家族歴 : 父親が肺癌で死亡。母親が脳梗塞で死亡。 現 症 : 意識は清明。身長154cm、体重41kg。体温37.6°C。脈拍96/分、整。 血圧112/60mmHg。呼吸数16/分。SpO 92%(リザーバー付マスク6L/分 酸素投 与下)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めないが、両側 の胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 下Æに浮腫を認めない。 検査所見 : 尿所見:蛋白(−)、糖(−)、ケトン体(案)、潜血(−)。血液所見:赤 血球378万、Hb11.4g/dL、Ht33%、白血球16,800(桿状核好中球8%、分葉核 好中球76%、好酸球3%、単球3%、リンパ球10%)、血小板33万。血液生化学 所見:総蛋白6.1g/dL、アルブミン2.3g/dL、総ビリルビン0.6mg/dL、AST 32U/L、ALT59U/L、LD363U/L(基準176〜353)、尿素窒素15mg/dL、クレ アチニン0.6mg/dL、血糖169mg/dL、HbA1c6.0%(基準4.6〜6.2)、Na135 mEq/L、K3.9mEq/L、Cl99mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉120 pg/mL(基準18.4以下)。免疫血清学所見:プロカルシトニン0.20ng/mL(基準 0.05未満)、CRP18mg/dL。尿中レジオネラ抗原陰性、尿中肺炎球菌抗原陰性。 動脈血ガス分析(リザーバー付マスク6L/分 酸素投与下):pH7.45、PaCO 35 Torr、PaO 63Torr、HCO −25mEq/L。仰臥位のポータブル胸部エックス線写真 2 3 (別冊No. 11A)及び胸部CTの水平断像(別冊No. 11B)と冠状断像(別冊No. 11C) とを別に示す。 別 冊 No. 11 A、B、C この患者にみられる所見はどれか。2つ選べ。